Uma recente decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) trouxe um alento significativo para pacientes que lutam contra doenças graves e enfrentam a recusa de seus planos de saúde. A Corte determinou a cobertura integral de uma cirurgia robótica para tratamento de câncer de próstata, reafirmando que a lista de procedimentos obrigatórios da agência reguladora não é uma barreira intransponível.
Mas o que isso significa na prática para você, sua família ou sua empresa que fornece convênio aos colaboradores? Vamos entender como essa decisão impacta o direito à saúde e abre portas para a aprovação de diversos outros tratamentos modernos.
Entenda o Caso: A Luta pela Cirurgia Robótica
O caso que chegou ao STJ envolvia um paciente diagnosticado com câncer de próstata. Com base em critérios médicos, foi indicada a realização de uma cirurgia específica (prostatovesiculectomia radical laparoscópica) utilizando a técnica robótica, conhecida por ser mais precisa, menos invasiva e com recuperação mais rápida.
O plano de saúde, no entanto, negou a cobertura. A justificativa foi a clássica: o procedimento não constava expressamente no contrato, tampouco no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Após uma batalha judicial em que o Tribunal de Justiça estadual (TJ-RS) chegou a dar razão à operadora, o STJ reverteu o cenário. O ministro relator destacou que a escolha do método terapêutico mais adequado cabe ao médico assistente, e determinou que o plano de saúde arcasse com todos os valores despendidos na cirurgia.
O que é a “Taxatividade Mitigada” do Rol da ANS?
Para compreender a força dessa decisão, é preciso entender um conceito jurídico fundamental chamado taxatividade mitigada.
Até pouco tempo atrás, havia um grande debate se os planos de saúde eram obrigados a cobrir apenas o que estava na lista da ANS (rol taxativo) ou se aquela lista era apenas o mínimo obrigatório (rol exemplificativo).
O STJ e o Supremo Tribunal Federal (STF) pacificaram o entendimento de que a lista é, em regra, taxativa, mas admite exceções (mitigação). Ou seja, se o tratamento não está na lista da ANS, o plano de saúde deve cobrir caso sejam preenchidos alguns requisitos técnicos, como:
- Não haver substituto terapêutico eficaz já incorporado no rol da ANS;
- Haver comprovação da eficácia do tratamento baseado em evidências científicas;
- Existir recomendação de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional.
Um Leque de Possibilidades: O Impacto em Outros Procedimentos
O ponto mais importante dessa novidade jurídica é que ela não se restringe ao câncer de próstata ou à cirurgia robótica. Essa decisão do STJ exemplifica um vasto leque de possibilidades para pacientes que têm seus tratamentos negados diariamente.
A medicina avança muito mais rápido do que a atualização das listas burocráticas das agências reguladoras. Com esse precedente, abre-se caminho para a aprovação judicial de:
- Novas terapias oncológicas: Medicamentos recém-aprovados pela Anvisa, mas que ainda não entraram no rol da ANS.
- Cirurgias ortopédicas ou neurológicas de alta precisão: Procedimentos que utilizam novas tecnologias, próteses importadas ou métodos menos invasivos.
- Tratamentos para doenças raras: Terapias genéticas ou medicamentos de alto custo que são a única esperança do paciente.
- Terapias multidisciplinares: Tratamentos específicos para o transtorno do espectro autista (TEA) e outras condições neurológicas que frequentemente sofrem limitação de sessões pelas operadoras.
Se o médico especialista atesta que a tecnologia “A” é fundamental para a cura ou sobrevivência do paciente em detrimento da tecnologia “B” (mais antiga e barata), o plano de saúde não pode simplesmente se esconder atrás de uma lista desatualizada.
Como Agir Diante de uma Negativa?
Se você se encontra nessa situação, deve procurar um especialista com urgência. Não aceite o primeiro “não” da operadora de saúde.
Dica Prática: Solicite sempre que o plano de saúde forneça a negativa por escrito, detalhando o motivo da recusa. Em seguida, peça ao seu médico um laudo detalhado, explicando por que aquele procedimento específico é insubstituível para o seu caso e quais os riscos da não realização. Com esses documentos em mãos, a via judicial torna-se um caminho seguro para garantir o seu direito à vida e à saúde.
Se antecipe ao problema e não deixe que a burocracia decida o seu futuro ou o de sua família.
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