A busca por tratamentos eficazes contra a obesidade tem ganhado novos capítulos com o avanço da medicina e o surgimento de medicamentos inovadores. Um dos nomes mais comentados recentemente é o Mounjaro (tirzepatida), uma caneta injetável que tem demonstrado resultados expressivos na perda de peso. No entanto, o alto custo do tratamento frequentemente leva os pacientes a buscarem a cobertura por meio de seus planos de saúde.
Mas será que as operadoras são obrigadas pela Justiça a custear esse tipo de medicamento?
Recentemente, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) proferiu uma decisão importante sobre o tema, negando o pedido de um paciente para que o plano de saúde fornecesse o Mounjaro. Neste artigo, vamos explicar os detalhes desse julgamento, os fundamentos jurídicos utilizados pelos desembargadores e o que isso significa para você que depende da saúde suplementar.
O cenário: inovações médicas x cobertura dos planos de saúde
É muito comum que, ao receber a prescrição de um tratamento novo e de alto custo, o paciente esbarre na negativa do plano de saúde. A justificativa das operadoras, na maioria das vezes, baseia-se no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou nas regras contratuais sobre o local de administração do remédio.
No caso específico do Mounjaro, estamos falando de um medicamento de uso domiciliar, ou seja, o próprio paciente (ou um familiar) realiza a aplicação em casa, sem a necessidade de internação hospitalar ou supervisão médica direta no momento do uso. E é exatamente esse detalhe que mudou o rumo da decisão judicial.
O caso prático: reganho de peso e a negativa da operadora
Para entendermos melhor, vamos analisar o contexto do caso julgado pela 2ª turma do Núcleo 4.0 em 2º grau do TJ/SP.
A autora da ação era uma paciente que havia se submetido a uma cirurgia bariátrica no ano de 2006. Anos depois do procedimento, ela apresentou um reganho de peso significativo, atingindo um Índice de Massa Corporal (IMC) de 49,60, quadro caracterizado como obesidade mórbida, além de desenvolver síndrome metabólica e outras comorbidades graves.
Diante desse cenário, seu médico prescreveu o uso contínuo da tirzepatida (Mounjaro). Ao solicitar o custeio à operadora do plano de saúde, o pedido foi negado. A paciente, então, acionou a Justiça exigindo não apenas o fornecimento do fármaco, mas também o ressarcimento das despesas que já havia tido e uma indenização por danos morais.
Por que a Justiça negou o fornecimento do medicamento?
Ao analisar o recurso, o TJ/SP concluiu que a operadora de saúde agiu dentro da legalidade ao recusar o custeio. Mas qual foi a base legal para essa conclusão?
A decisão se apoiou em um entendimento já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), especificamente no julgamento do REsp 1.883.654. O STJ definiu que é lícita a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, exceto em três situações muito específicas:
- Antineoplásicos orais: medicamentos usados no tratamento contra o câncer (quimioterapia oral).
- Tratamentos em regime de home care: quando o paciente está em internação domiciliar formal.
- Medicamentos expressamente incluídos no rol da ANS: fármacos que a própria agência reguladora já definiu que devem ter cobertura obrigatória para uso em casa.
O Mounjaro não se enquadra nas exceções
Segundo o relator do caso no TJ/SP, a tirzepatida não atende a nenhum desses três requisitos de exceção. O medicamento:
- Não tem finalidade oncológica (não trata câncer);
- É autoaplicável (não exige estrutura de home care);
- Não integra o rol da ANS para cobertura domiciliar obrigatória.
Além disso, a paciente argumentou que o uso do remédio seria uma “continuidade” da cirurgia bariátrica feita há quase 20 anos. O tribunal, contudo, afastou essa tese, entendendo que o reganho de peso decorre de múltiplos fatores ao longo do tempo e não cria uma obrigação jurídica para que o plano custeie a medicação atual sob essa justificativa.
Como resultado, a Justiça manteve a negativa de fornecimento e rejeitou os pedidos de indenização e ressarcimento.
O que isso significa para os beneficiários de planos de saúde?
Essa jurisprudência traz um alerta importante para os consumidores: nem toda prescrição médica de alto custo tem cobertura garantida pela via judicial, especialmente quando se trata de medicamentos de uso domiciliar fora do rol da ANS.
Isso não significa que os planos de saúde podem negar qualquer tratamento. Procedimentos cirúrgicos, internações, terapias e medicamentos administrados em ambiente hospitalar ou ambulatorial possuem regras diferentes e, muitas vezes, a negativa da operadora pode ser considerada abusiva e revertida na Justiça.
O grande aprendizado desta decisão é a necessidade de uma análise técnica e cuidadosa antes de ingressar com uma ação judicial. Entrar na Justiça sem o preenchimento dos requisitos legais pode gerar frustração e até mesmo custos processuais para o paciente.
👉 Se você se encontra nessa situação, teve um tratamento negado pelo plano de saúde ou precisa entender quais são os seus direitos diante de uma prescrição médica de alto custo, deve procurar um especialista com urgência. Uma análise jurídica detalhada do seu contrato, do seu laudo médico e das regras da ANS é fundamental para definir a melhor estratégia. Se antecipe ao problema e comece a aplicar soluções preventivas para garantir o seu direito à saúde!
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